－－世界范围内各个国家卫生费用急剧上升，尤以医疗费用更甚，引起了社会各界的广泛关注。因此，各国的卫生管理者都在积极研究对策，对医疗机构加强质量管理及控制费用。山东济宁医学院附属医院在深入研究循证医学、临床路径、DRGs等理论的基础上，在病种质量管理与病种付费方式方面作出了有益的实践和探索。这些实践和探索应得益于近年来蓬勃发展的卫生管理理论研究支持，现撷取循证医学、临床路径、DRGs三个理论的概述供广大医院管理者和医务工作者参考，讨论。

－－20世纪70年代起，卫生资源的紧缺以及医疗费用的高速增长日益成为全球性问题。许多国家都在寻求控制卫生费用过快增长的方法。美国政府组织大量的人力、物力，经过长期努力，于1976年建立了一种新型的病例组合（case mix）分类方案－诊断相关分类系统DRGs（Diagnosis Related Groups System），在此基础上，创立了一种新的付费方法－预付制（Prospective Payment System，PPS），将传统的后付制改为定额预付制。1983年，美国在新泽西州率先推行了这一具有挑战性的医疗费用预付制度，对控制医疗费用增长取得了一定成效。仅前三年，65岁以上老人采用此方法就节省了130亿美元。世界范围内DRGs方式与PPS付费制度的研究热潮从此掀开，目前在全世界已有43个国家在推广应用。本文主要对DRGs的发展情况和我国对DRGs的研究方面进行介绍。

－－一、DRGs的发展过程

－－1.DRGs产生的背景

－－19世纪60年代，美国开始向部分国民提供健康保健补贴，即老年医疗保险基金（Medicare）和面向穷人的医疗救助基金（Medicaid）。自制度实行后到1983年间，美国老年医疗保险组织都是采取实报实销的方式，也就是说不管医疗机构提供的服务是否合理都向其支付医疗费用。随着社会对医疗服务需求的快速增加，医疗费用也急速增长，并且大大超出了美国GDP的增长速度。如1965－1980年间美国的卫生总费用由139亿美元激增至996亿美元，医疗卫生费用占GDP的比例从2.0％增加到3.8％。如果不采取有效措施对医院不合理收费加以限制，老年医疗保险基金预计到1998年将全部耗尽。当时预计1990年全国卫生总费用将达到3550亿美元，其中54％的医疗费用要由联邦政府负担。医疗费用的剧增给美国政府带来了严重的财政威胁，因此政府下决心进行付费制度的改革。

－－2.DRGs的演变过程

－－（1）第一代DRGs系统：疾病诊断相关分类系统（DRGs）是一个将医院特定病种与其所消耗医疗费用联系起来的付费方案，是用于根据消费水平和病情相似程度将住院病人分组的系统。该系统在美国经过了长时间的发展和演变，第一代DRGs是由耶鲁大学Mill等人经近10年的研究于1976年完成的，资料来自新泽西州等三个州共70万份出院病例的总结。根据解剖学与病理生理特点和临床特点，将所有的病例划成83个主要诊断类目，再按出院的第一诊断、第二诊断（疾病并发症与合并症系统，Complications or Comorbidities System，CCs）、主要手术操作、年龄等因素进行划分，最后将疾病分成492个单病种，每个病种的病例都具有相同的临床特点和统一的住院天数。

－－（2）第二代DRGs（Refined－DRGs）：美国国家卫生筹资管理局与耶鲁大学的卫生系统管理组织合作，于1981年完成了第二代DRGs的研制。其资料来自美国332家医院，按医院的分布、地位、功能及大小不同分层随机抽取了40万份病例。这项研究将所有属于CCs的二次诊断分成136个二次诊断组，每个组又被分成若干个并发症与合并症复杂程度等级。将外科病人的二次诊断分成4个并发症和合并症复杂组，即无并发症和合并症、中度并发症和合并症、重度并发症与合并症及极重度并发症与合并症；将内科病人的二次诊断也分成4个并发症和合并症的复杂组。同时，所有以前的按年龄、并发症和合并症的分组都停止使用。第二代DRGs采用了ICD－9－CM分类编码，在第一代DRGs基础上扩充了许多相关信息，如增加了患者入院方式、转归等，使第二代DRGs组内的病例具有相同的临床特点、住院天数和卫生资源消耗。第二代DRGs第10版共有1170个单病种分组，1985年应用于美国老年医疗保险中。

－－（3）第三代DRGs（ALL－PATIENT－DRGs）：1987年，纽约州卫生部和位于犹他州盐湖城的3M卫生信息系统（该系统为卫生机构提供高等卫生软件和信息服务）合作，对DRGs最初几年实施过程中发现的技术上的错误和遗漏提出了修改方案。第三代DRGs是DRGs系统的又一进化，其分类主要考虑了下面8个因素：①主要诊断；②附加诊断；③主要手术；4重要的合并症和并发症；⑤年龄（以17岁区别成年人和未成年人）；⑥新生儿体重；⑦昏迷时间；⑧是否死亡。疾病诊断分组变为785个，并停止使用了其中部分分组，实际最终共有641个单病种分组。 第三代DRGs较其前两个DRGs版本具有以下优点：①分组条件更为全面，能够更好地反映疾病的复杂性、病情的严重度和医疗服务的使用强度，临床相关性更为紧密；②覆盖面更广泛，更符合实际，第三代DRGs系统包括了所有患者；③对美国国家卫生筹资管理局的老年人保险数据收集系统的不足作了许多修订。

－－（4）第四代DRGs：是以第三代DRGs为基础研制出来的。第四代DRGs将新生儿排除在外，取消了第三代DRGs原有的年龄、并发症和合并症分组，取而代之的是两个系列的四个次级分组。一个系列阐述患者疾病的严重程度，另一个系列阐述患者的死亡危险程度；两个系列各分为轻微、中度、严重、非常严重（疾病严重程度和死亡危险程度）4个次级分组。在给病人进行分组时，不仅考虑了最严重的一个附加诊断，还考虑了各种二次诊断的相互作用。每个病人都分别在疾病严重程度和死亡危险程度中分组，即病人要在第四代DRGs中分别在基本诊断分组、次级诊断分组的严重性、死亡危险程度中进行描述。这样就可以从并发症与合并症等多方面给病人的健康状况作全面的描述，进而弥补先前很多无并发症和合并症诊断患者分组的不足。结果在第三代DRGs和老年医疗保险DRGs中，被认为是无并发症和合并症的1693个诊断被分到了中度、严重和非常严重次级分组中；418个有一个并发症或合并症的诊断被分到轻微的次级分组中，最终共计得出1350个疾病分组。并于1998年正式应用于美国老年医疗保险事业中，以后每两年修改一次。

－－3.DRGs存在的问题

－－DRGs的一个重要思想就是把病种结构当作一种测定医疗活动的重要方法，由于部分病人都有着明确的病因，如果治疗一个特殊病例或一组有明显特征的病人的成本是比较各医院成本的适当方法，那么它也应当是医院收费的依据。使用病种结构而不是平均住院日或服务的其他单位（如头部X线检查或一次服药量）作为医院的产品，也表明了成本核算制度的发展。虽然DRGs系统经过了多次进化，在质量上有了很大的提高，但仍然面临一些问题，主要有：任何分类系统都有其局限性，对于病种的分类需要不断改进，对于严重程度的评价更需要监督；数据仍不充分，虽然DRGs是在大量数据的基础上建立起来的，但总有一些变异性很大的数据，需要数据的不断积累；在现有的诊断范围内DRGs不能完全区分强度或严重性；DRGs分类标准的基础是现存的医院为完成所限定的诊断量而形成的医疗业务模式，而不是正常的开业标准。

－－二、我国对DRGs的研究及政策建议

－－我国在20世纪80年代末开始了对DRGs的研究和探索，至90年代中期以后，有关单病种及其费用的研究逐渐集中到探讨建立适合我国国情的诊断相关分组及研究制定各组病症的基本诊疗收费标准、成本核算等方面。有的学者分析医院补偿模式后，提出了医院实施病种医疗成本核算的可行性。有的认为实行病种质量控制，按病种拨款，有利于节约和控制医疗费用开支，解决医院的经费补偿难题。还有学者明确指出，医院按床位、收治人数或住院天数补偿均存在不合理性，必须按病种分类，按不同病种的系数、病人不同身份的系数及不同地区不同级别医院各类的系数拨款。这些研究从不同角度对DRGs机制进行了探讨，对促进我国医疗保健制度的改革，充分合理地利用现有卫生资源具有一定的理论价值和实用价值。

－－黄惠英等人在北京地区进行了诊断相关分类法研究。该研究由北京市医院管理研究所牵头，北京地区十大医院参加，对北京地区有代表性的10家医院的近10万份病例进行了DRGs分组，研究结果说明对出院病例进行病例组合是可行的。实施病例组合对科学评估医院管理效益较病种管理更全面、合理、实用，但有部分DRGs组内同质不好，组间异质性不强，即同一DRGs组内的费用和住院天数变异太大，而有些组间的费用和住院天数无显著性差异。

－－马骏等人进行了病种DRGs新模式研究。天津医院系统工程研究所马骏等人建立了按病种分型的″病种DRGs新模式″。该模式不仅包含住院病人病例组合方案和相关的标准体系，而且包含医疗质量评价和监控系统以及医疗产出产值核算体系等，因此可用于保证质量、降低消耗双侧监控，并可用于医疗产出指数的核算。

－－张音等对军队医院住院病例进行了分组DRGs。解放军第43医院的张音等采取树型模型AID算法，对26所军队医院的4万余份军人病例进行了病例组合，最后形成了132个病例组合。同一组合下的病例临床特征相关，费用相似。

－－除上述三个有代表性的研究外，还有一些其它的研究和报道，如王佐锋等、马莉以及关志强、董朝晖分别对单病种住院医疗费及DRGs方案进行了探讨；高彦文、周珊珊等探讨了呼吸系统疾病DRGs分组的费用及意义；马娟等通过对高血压、阑尾炎等7个病种进行了分析，讨论了在医院改革中应用的可行性。另外还有一些研究侧重于住院费用、住院天数的影响因素分析。程晓明、郑大喜等人对病种费用的计算方法进行了研究。这些研究虽未直接探讨DRGs，但为建立DRGs组合方案提供了参数和量化依据。

－－三、我国DRGs面临的问题和建议

－－对于我国的DRGs研究与应用，还存在以下一些主要困难和问题：我国各级医疗机构尚未建立健全一个完整、充分可靠的住院病人电子信息系统，包括个人信息、疾病信息、治疗信息、住院时间、费用等；需要在大量标准病例数据统计的基础上设计适宜的费用标准；明确的临床诊疗常规及标准尚待建立等；有些医院的病历书写与疾病编码还未按ICD－9－CM系统完全统一；医院费用管理制度不健全；医院大量的资料没有计算机管理，各个部门的信息难以集中分析。另外，相关部门还需进一步了解DRGs系统，以及它将为我国医疗保险系统带来的好处。

－－全国的DRGs研究目前还尚处于小规模的部分病例实验性尝试阶段，目前在部分地区的定点医院进行单病种的实验性应用。
研制出具有我国特色的DRGs系统具有重要的意义，我们认为我国应该首先建立自己的急性病人信息库，在这个系统基础上建立的所有系统和制度都适合我国自己的国情。信息库的病人应来源于各级别的医院，并包括以下的内容：患者性别和年龄、体质强弱程度、住院当天的状况、主要诊断、附加诊断（包括并发症和合并症）、诊检技术复杂程度、疾病轻重程度、病程分期分型、合并症轻重程度、是否手术和手术大小、住院天数、住院费用（包括主要的费用项目和主要药费）、主要治疗操作与技术强度、护理以及最终治疗结果。然后，根据急性病人信息库建立并发症和合并症系统，在此系统的基础上，结合急性住院病人病情的严重程度，建立我国自己的急性住院病人临床复杂程度系统。

－－在实施单病种付费方式方面，由于我国医疗系统的复杂庞大，同时考虑到研制出一个完善、适应我国国情DRGs系统的艰难性和一次医疗资源消耗的巨大性，我国可以考虑在条件成熟的地区优先施行部分常见病种的DRGs系统。同时，应及时地根据国际疾病分类系统的变化进行更新。由于现代医疗技术和治疗手段日新月异的发展，以及社会消费水平和消费意识的不断变化，应定期对我国DRGs系统进行修改和完善，同时不断增加病种数，从而直接为我国城乡医疗保障制度改革服务，与世界医疗保险改革接轨，更合理均衡地分配我国卫生资源，促进医院可持续发展具有重要意义。