循证医学（Evidence Based Medicine，EBM）是20世纪90年代迅速兴起的一门新兴学科。通过循证医学可以达到促进物有所值医疗措施的利用，防止无效措施引入医学实践，淘汰现行使用的无效措施，限制使用昂贵低效措施等。从而，不断增加医学实践中有效防治措施的比例，提高医疗服务质量和效益，有效利用宝贵的医疗卫生资源。发展和落实循证医学将是世界各国摆脱目前医疗卫生服务所面临的困境，并不断提高医疗卫生服务质量和效率的必要策略之一。
一、循证医学的定义
循证医学是指“遵循证据的医学”（Evidence－based medicine，EBM）。著名临床流行病学家David Sackett教授将EBM定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施”。EBM是医生在临床实践中必须遵循的科学原则，其核心思想是对临床中所遇到的实际问题，进行系统的医学文献检索，经过仔细的筛选，以获得当前最好的临床研究证据，并结合临床的具体实际和病人的喜好，做出医疗决策诊治疾病。
二、循证医学的产生背景及发展
EBM的渊源可追溯到古希腊时期。著名医学家希波克拉底首次在医学领域应用观察性研究，他认为医学研究不仅需要合理的理论，而且还需要依靠综合推理的经验。19世纪中期，法国大革命后兴起了“唯结果论”，主张某一行为正确与否应该用其结果来衡量。该理论在医学活动中的表现，是注重临床实际效果，强调治疗手段的正确有效性，必须经过大量临床实践确凿证据的证实。1972年，英国著名流行病学家Archie Cochrane指出，由于资源有限，临床工作者应充分利用可获得、经过证明可靠的临床研究结果，尤其利用随机对照试验证据来指导临床实践。1979年，Archie Cochrane又提出，应将所有有关的随机对照试验结合起来进行综合分析，并随着新的临床试验的出现不断予以更新，为临床实践提供可靠依据。在他倡导下，20世纪80年代，医学界对一些重要疾病的某些疗法进行了系统综述（Systematic Review，又称Meta Analysis或Overview），其综述结果对临床实践和研究产生了划时代的影响。1992年，加拿大学者David Sackett等在国际上正式发表文章，提出EBM概念。同年，在牛津大学成立了以英国已故著名流行病学家、内科医生、EBM的奠基人之一Archie Cochrane名字命名的Cochrane中心，为EBM的实践提供了研究场所。1993年，在英国成立了国际Cochrane协作网，协作网建立之初主要任务是收集、整理研究依据，建立资料库－Cochrane图书馆，其后加强了方法学研究，以提高研究依据的质量，把研究得出的可靠依据，应用于临床实践和医疗卫生决策，使EBM得以实现，并在国际交流与合作中获得了广阔的发展空间。到目前为止，世界上已经有15个国家相继成立了Cochrane中心，包括英国、澳大利亚、美国、荷兰、挪威、南非和中国等。Cochrane中心旨在通过制作、保存、传播和更新系统评价，提供证据，帮助人们尽量做出合理的决策。
三、循证实践的基本步骤
1.提出明确的临床问题
临床实践中常需要了解有关特定患者诊断、预后及处理方面的新信息以帮助科学决策。由于时间有限，要求医师快速地形成恰当的问题，以便在短时间内完成证据检索。好的临床问题应包含四部分内容：患者或问题（Patient or problem）、干预措施（Intervention）、对照干预措施（Comparison intervention）及结局指标（Outcome），即PICO原则。只有明确了临床问题，才能有的放矢地进行证据的检索和做出临床决策，这是最基本但很重要的一步。
2.搜索相关文献，寻找最佳证据
根据特定的临床问题，确定恰当的研究类型，再根据相应证据的分级选择恰当的数据库，制定检索策略进行检索。首选二次文献数据库，看该问题是否解决，如果没有再看原始文献数据库，按证据分级逐级降低的顺序检索，直到满足要求。
3.对证据进行严格的评价
在将检索到的证据应用于个体患者前，需要对收集证据的真实、可靠性及与该患者的相关性进行评价。根据证据所属的研究类型，循证医学将临床文献依据等科学性和可靠程度一般分为五级水平：
一级：按照特定病种的特定疗法收集的质量可靠的随机对照试验的评价资料。如由多个研究中心联合统一规划的完全随机病例对照研究（RCT），可以在短期内完成大量病例的RCT汇总分析。这通常是由临床药理基地牵头组织，较多临床研究机构参加的随机对照临床诊疗观察试验，其病例数量众多，且按照统一设计方案进行。研究结果为国家药物检测机构审批治疗用药和诊疗手段合法性的依据，因而具有最严格和最高级的评价级别。
二级：单个大样本队列研究试验和不严格的RCT试验，即某一个临床研究机构单独进行的单个大样本的随机对照研究结果，达到一定水平，有一定的学术价值。但由于单位的局限性，达不到国家药物检测机构审批的要求，多个这样的单位所获得的结果也难以汇总，因为不是在临床药理基地统一组织设计下进行的，其间的差异较大，影响总体评价。
三级：未采用随机方法进行对照分组的队列研究，即研究尚未达到随机选样的要求，影响观察群体的可靠性。
四级：无对照或低质量的临床病例分析。连对照都没有的研究，无法进行统计学试验检测。
五级：个人经验性意见，并无专家组讨论。这主要是个人在工作中的经验总结，没有经过严格的试验验证。这种经验总结应该予以尊重，但不能代替科学根据。
4.应用证据进行临床实践
证据有助于患者获得更好地诊治，降低不良反应发生，但必须注意“临床决策不能单纯依靠证据”，必须考虑患者所处的临床环境和他本人的意愿。由于病人与临床资料中的病例存在性别、年龄、并发症、疾病严重程度、依从性、社会因素、文化背景、生物学及临床特征的差别，因此，真实可靠且具有临床价值的研究证据并不一定能直接应用于每一位病人，医务人员必须结合自己的临床专业知识经验、病人的具体情况、病人的选择进行综合考虑，作相应的调整。这样，将经过严格评价的文献、从中获得的真实可靠并有临床应用价值的最佳证据用于指导临床决策，服务于临床。
5.评估循证医学实践后的效果和效率，便于改进提高
在应用最佳证据对患者的临床实践中，必定有成功或不成功的经验或教训。临床医生应进行具体分析和评价，从中获益，达到提高认识、增进学术水平和提高医疗质量的目的。事实上，任何临床处理都应该通过一定的监督机制进行随访，这是一种连续的证据累加过程，在临床实践中，医生应该考虑如何增加自己的知识来提高诊治技术，特别是如何利用大量高质量事先经过消化的信息来指导临床实践。通过实践，提高临床学术水平和医疗质量，这也是临床医生自身进行继续教育的方法与过程。
四、循证医学的证据来源
目前有大量可供医学研究证据查询的数据来源，包括数据库（互联网在线数据库、公开发行的数据库光盘、循证医学中心数据库等）、杂志、指南等，常用的有：
（一）原始证据来源
原始证据来源主要有下面几种：
1.Medline美国国立医学图书馆研制的生物医学数据库收录了自1966年以来70多个国家40多个语种约3700多种生物医学期刊的题录及文摘1100万条，年报道量约40万－50万条，是世界生物医学文献资源最为重要的数据库之一。
2.Embase数据库荷兰《医学文摘》摘录报道世界范围内的医学文献，包括42个文摘分册和1个题录分册，是一个收录了约4000余种杂志的生物医学与药物文献数据库，拥有医学以及药物相关方面的最新信息（以其对药物研究文献的收录而著名）。
3.CBM中国生物医学文献数据库（Chinese Biomedical Literature Database，CBM）是中国医学科学院医学信息研究所开发研制的综合性医学文献数据库。收录自1978年以来1000多种中国生物医学期刊。
4.CEBM/CCD中国循证医学/Cochrane中心数据库（Chinese Evidence－Based Medicine/Cochrane Center Database，CEBM/CCD）是由中国循证医学Cochrane中心组织建立和更新的以中文发表的临床干预性随机对照试验和诊断试验数据库。
5.NRR国立研究注册数据库（National Research Register，NRR）是由英国国立卫生服务部（National Health Service，NHS）资助的正在研究或新近完成临床试验的数据库。
（二）二次研究证据
除了原始证据外，还有对原始研究证据进行加工处理的二次研究证据，可分为数据库、期刊和指南三种。
1.数据库
数据库大致有下面5种：
（1）CL Cochrane图书馆（Cochrane Library，CL）是临床疗效研究证据的基本来源，也是目前临床疗效研究证据的最好来源。它的制作者是国际Cochrane协作网。国际协作网是一个旨在制作、保存、传播和更新系统评价（Systematic Review，SR）的国际性、非盈利性的民间学术团体。其制作的SR主要通过CL以光盘形式每年4期向世界公开发行，主要由系统评价资料库（Cochrane Database of Systematic Review，CDSR）、疗效评价文摘库（Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness，DARE）、对照试验注册资料库（Cochrane Controlled Trials Register，CCTR）、方法学数据库（Cochrane Database of Methodology Reviews）等组成。
（2）EBMR循证医学评价（Evidence－Based Medicine Reviews，EBMR）是一个由Ovid科技公司制作与更新的付费数据库，以Ovid在线和光盘形式发表。由于CL是目前临床疗效研究证据的最好来源，EMBR的主要内容为从100余种著名临床杂志中依照文献科学性和临床实用性筛选评价后所撰写的文摘，因此被认为是目前指导临床实践和研究的最好证据来源。
（3）CRDD评价与传播中心数据库（Centre for Reviews and Dissemination Database，CRDD）包括了DARE、NEED和HTAD三个数据库。由NHS和卫生技术评估国际网络机构（International Network of Agencies for Health Technology Assessment，INAHTA）制作与更新，这三个数据库均可在Cochrane图书馆和互联网上在线查询。
（4）CE临床证据（Clinical Evidence，CE），由英国医学杂志（British Medical Journal，BMJ）出版，每6个月更新一次，网络版可免费查询，主要针对临床具体问题提供实用的证据或明确有无证据，这是一个对临床实践有指导意义的数据库。
（5）NIHCS＆TAS美国国立卫生研究院卫生技术评估与导向发布数据库（National Institutes of Health Consensus Statements and Technology Assessment Statements，NIHCS＆TAS）由美国NIH的医学应用研究事务所（Office of Medical Applications of Research，OMAR）制作，是一个关于卫生技术评估的数据库。
2.期刊
世界各地的有关循证医学的期刊很多，其中比较重要的有下面几种：循证医学杂志（Evidence－Based Medicine，EBM），由BMJ和美国内科医生学院（American College of Physicians，ACP）联合主办。Bandolier单月刊由英国Oxford HSR＆DDi－retorate于1994年创办，网络版始于1995年可免费获取全文（http：//www.jr2.ox.ac.uk/banolier）。循证护理杂志（Evidence－Based Nursing）由英国皇家护士学院和BMJ联合主办，是一个提供与护理相关的最好研究和最新证据的高质量国际性新杂志，可在线查询。我国也有相关的杂志，如中国循证医学杂志，内容包括循证医学、临床流行病学、卫生技术评估、随机对照试验、卫生经济研究、循证实践、循证决策、系统评价摘要、Cochrane系统评价和卫生技术评估摘要。
3.指南
国立指南库（National Guideline Clearinghouse，NGC）是一个循证临床实践指南数据库，由美国卫生健康研究与质量机构（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）、美国医学会（American Medical Association，AMA）、美国卫生健康计划协会（American Association of Health Plans，AAHP）联合制作。该数据库能对多篇指南就各项参数进行比较，能合成具有相同主题的指南文献（系统能对14个专题范围的文献进行合成分析），并在相同和有区别之处以高亮显示。
五、我国的EBM的发展状况
自1995年以来，原华西医科大学附属第一医院部分留学归国人员就跟踪和利用这一世界前沿的科学研究方法，开始筹建中国Cochrane中心的启动工作。经积极筹备，于1996年在四川大学医学院华西医院成立Cochrane中心，并得到卫生部和国家自然科学基金委员会的支持，以及世界卫生组织在内的国际学术团体和组织的支持和资助。1998年初，中国EBM中心在澳大利亚Cochrane中心的大力帮助下，提出加入国际Cochrane协作网的申请，1999年3月，被国际Cochrane协作网正式批准并予以注册，成为亚洲地区第一个Cochrane中心。
中国EBM中心成立后，利用我国现有的医疗卫生信息网络系统，建立全国协作网点，形成覆盖全国的EBM中心网络体系。循证医学的迅速和健康发展，对于推动我国医疗卫生事业改革，起到了积极的促进作用。 |
